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Resumen
propósito _ El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados funcionales a largo plazo basados en medidas queratométricas, equivalentes esféricos y cilíndricos en pacientes con queratocono progresivo tratados con cross-linking de colágeno corneal (CXL) convencional “epi-off”. métodos _ Realizamos un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 113 ojos de 90 pacientes tratados con queratocono con CXL entre 2006 y 2008 en la Clínica Oftalmológica Oculens de Cluj-Napoca, Rumania. El diagnóstico de queratocono se basó en la topografía corneal y sus signos clínicos. Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente y se realizó un seguimiento al mes, 3 y 6 meses y cada año de 1 a 10 años después del CXL convencional. Resultados. Todas las medidas de queratometría mejoraron significativamente durante el seguimiento. En comparación con los valores preoperatorios, la mejora de K max se volvió estadísticamente significativa 1 año después de la CXL (cambio medio en comparación con el valor inicial -0,9 D, ) y siguió siendo estadísticamente significativo después hasta 10 años (cambio medio en comparación con el valor inicial -2,3 D, ). En comparación con los valores preoperatorios, el equivalente esférico medio y el cilindro medio mejoraron durante el seguimiento, desde una media de −6,22 D antes del CXL a un valor medio de −5,0 a los 10 años, siguiendo el CXL para el equivalente esférico y de −4,4 D al línea de base a -3,4 D a los 10 años para el cilindro (p<0.01 p <0.01 p<0.05 para ambos). La agudeza visual no corregida aumentó, permaneciendo estadísticamente significativa, en 0,104 logMAR a los 10 años después de CXL ( ), y la agudeza visual mejor corregida aumentó en 0,135 logMAR a los 10 años después de CXL ( ). No observamos ningún caso de complicación grave. Conclusión . Nuestros resultados muestran que CXL tiene un efecto favorable en la progresión de KC. Los valores reducidos de K , equivalente cilíndrico y esférico, y el aumento de la agudeza visual permanecieron iguales 10 años después del procedimiento. P=0.0015 p=0.015
1. Introducción
El queratocono (QC) es una ectasia corneal relativamente frecuente, con una prevalencia en la población general de 265 casos por 100.000 personas [ 1 ]. La enfermedad se caracteriza por adelgazamiento progresivo y ectasia de la córnea que induce astigmatismo irregular, lo que resulta en problemas de visión [ 2 ]. El manejo del QC ha consistido principalmente en la rehabilitación visual mediante anteojos, lentes de contacto e implante de segmentos de anillos intracorneales para estadios moderados y queratoplastia lamelar o penetrante para estadios avanzados [ 3 ]. En 2003, Wollensak et al. introdujeron el entrecruzamiento del colágeno corneal (CXL). de Alemania como la primera terapia dirigida a los mecanismos patogénicos de KC y con el objetivo de ralentizar o detener su progresión [ 4 ].
El procedimiento CXL implica la fotopolimerización del tejido fibrilar estromal por la acción combinada de una sustancia fotosensibilizante (riboflavina o vitamina B2) y la irradiación con luz ultravioleta (UVA) a 365 nm realizada con un iluminador [ 4 ]. El propósito es el aumento de la rigidez y la resistencia del tejido fibrilar del estroma a la ectasia corneal y la corrección de las causas patogénicas de la QC mediante el cambio de las propiedades biomecánicas intrínsecas del colágeno corneal [ 5 ]. El protocolo estándar CXL sin epitelio que utiliza una irradiación de 3 mW/cm 2 durante 30 minutos fue el primero que se utilizó para la terapia KC progresiva [ 4]. Los estudios de investigación demostraron que este procedimiento aumenta la resistencia biomecánica de la córnea mediante el entrecruzamiento fotoquímico de las fibras de colágeno individuales [ 5 ].
A corto plazo, CXL produce cambios morfológicos que consisten en una apoptosis temprana de los queratocitos a una profundidad de 300 micrones, edema estromal, pérdida del plexo nervioso subepitelial y fibras nerviosas del estroma medio, y aumento de la reflectividad del midroma [ 6 – 8 ]. A nivel funcional, estos cambios morfológicos se correlacionan con una agudeza visual reducida inicial y un empeoramiento de los valores medios de K [ 7 ]. A partir del mes 3 después del CXL, aparece una repoblación queratocítica asociada a la regeneración del plexo nervioso y formación de compactación lamelar, engrosamiento epitelial y compactación de nuevo colágeno correspondiente a una mejora de la agudeza visual [ 7]. El edema lacunar alrededor de los queratocitos apoptóticos, la repoblación queratocítica y el aumento de la reflectividad de la matriz extracelular son la base de la neblina estromal anterior posoperatoria, y se observa una línea de demarcación en la mayoría de los pacientes entre 1 y 5 meses después de la operación [ 9 , 10 ]. También se informó un aumento de la rigidez corneal, mayor en el estroma anterior en comparación con el estroma posterior, después de CXL, lo que condujo a una mayor estabilidad biomecánica de la córnea [ 11 ]. El desarrollo de una medida de las propiedades biomecánicas de la córnea de forma estandarizada podría mejorar la planificación quirúrgica [ 12 ].
El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados funcionales a largo plazo basados en medidas queratométricas, equivalente esférico y cilíndrico, en pacientes con QC progresiva a los 10 años de la terapia con la técnica CXL “epi-off” convencional.
2. Materiales y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo en Oculens Eye Clinic, Cluj-Napoca, Rumania. 113 ojos de 90 pacientes con QC progresiva estadios 1, 2, 3 y 3/4 (según clasificación de Amsler-Krumeich; estadio 1: 6,2 %; estadio 1/2: 20,4 %; estadio 2: 38,1 %; estadio 2/ 3: 23,9 %; estadio 3: 7,1 %; estadio 3/4: 4,4 %) tratados entre 2006 y 2008 por CXL convencional “epi-off” se incluyeron en esta evaluación. El protocolo se describió previamente en nuestro informe de 7 años [ 13 ].
Los criterios de inclusión adicionales fueron los siguientes: edad entre 15 y 54 años, cualquier sexo y grosor corneal promedio de al menos 400 μ m. El diagnóstico de QC se basó en la topografía corneal, la tomografía y sus signos clínicos, como adelgazamiento del estroma, anillo de Fleischer o estrías de Vogt. Los criterios de inclusión para la progresión incluyeron ≥ 2 líneas de mejor agudeza visual corregida (MAVC) atribuibles solo a la progresión de KC además de al menos uno de los siguientes durante los 12 meses anteriores: un aumento de al menos 1 dioptría (D) en la valor de queratometría más pronunciado derivado de topografía computarizada o un aumento en el astigmatismo determinado por refracción subjetiva manifiesta de al menos 1 D.
Los pacientes con grosor corneal inferior a 400 μ m, densidad de células endoteliales inferior a 2000 células/mm 2 , segmentos intracorneales previos, cicatrización corneal axial, estrías de Vogt, queratitis herpética u otras infecciones oculares, síndrome del ojo seco, afaquia, enfermedad autoinmune o embarazo fueron excluido.
Los pacientes fueron seguidos en la clínica el día 1, el día 3, el mes 1, el mes 6, el año 1 y, posteriormente, anualmente hasta 10 años. En cada visita se realizaron agudezas visuales no corregidas (UCVA), BCVA, refractometría, queratometría, tomografía corneal, topografía corneal y paquimetría ultrasónica.
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki (1964). Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes sometidos al procedimiento CXL. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la clínica. En Rumania, este procedimiento no está cubierto por el Seguro Nacional de Salud; por lo tanto, los pacientes acordaron cubrir los costos del procedimiento por su cuenta.
2.1. Procedimientos Realizados
Antes del procedimiento CXL, todos los pacientes se sometieron a una evaluación ocular completa, incluidas las UCVA y BCVA preoperatorias medidas como logaritmo del ángulo mínimo de resolución (escala logMAR), refractometría, queratometría ( K max , K min y K avg) con el autorrefractómetro y el topógrafo Oculus Pentacam, examen con lámpara de hendidura (Slit-Lamp BX 900, Haag-Streit AG), presión intraocular, paquimetría corneal (realizada con el topógrafo Oculus Pentacam), topografía corneal y tomografía con el topógrafo Oculus Pentacam (Oculus Pentacam Scheimpflug imager) y microscopía especular (Topcon SP 3000P) para contar las células endoteliales de la córnea. Se solicitó a los pacientes que suspendieran el uso de lentes de contacto 2 semanas antes de la evaluación. Como el topógrafo de coherencia ocular del segmento anterior (AS-OCT) no estaba disponible en el sitio al comienzo del estudio, la profundidad de la línea de demarcación no se evaluó en todos los pacientes y, por lo tanto, no incluimos este parámetro en el análisis.
El procedimiento CXL se realizó en el quirófano en condiciones estériles. El ojo se preparó con anestesia tópica: solución alcalina 3-4 gotas 15-20 minutos antes de CXL. Se realizó desbridamiento corneal en una zona óptica de 9 mm de diámetro y se realizó paquimetría corneal tras la remoción del epitelio para comprobar que era mayor de 400 micras. Se instiló riboflavina estándar M al 0,1 % (sin solución de dextrano) cada 3 minutos durante 30 minutos antes de realizar la irradiación. La parte central de la córnea se expuso aún más a la luz ultravioleta (365 nm; Pescke CXL System, System Vision), y se continuó la instilación de riboflavina cada 3 minutos durante 30 minutos, con una potencia de 3 mW/cm 2. Al final del procedimiento, se aplicó una lente de contacto de vendaje. Se indicó al paciente que usara antibióticos y esteroides como Tobradex (Alcon Novartis, Dallas Forth Worth, EE. UU.) 5 veces al día durante un mes. La lente de contacto terapéutica se retiró después de la curación de la córnea (3-4 días)
2.2. Análisis estadístico
Los datos se presentaron como media ± desviación estándar o número (frecuencia). Los resultados en diferentes puntos de tiempo se compararon utilizando la prueba t pareada . Un valor <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
Incluimos en este análisis 113 ojos de 90 pacientes con QC progresiva. El 60,2% (68 pacientes) del grupo eran hombres. La edad media de los pacientes fue de 26,6 ± 8,0 años, variando entre 15 y 54 años (27,4% entre 15 y 20 años; 47,8% entre 21 y 30 años; 21,2% entre 31 y 40 años y 3,5% mayores de 41 años).
3.1. Queratometría
Todas las medidas de queratometría mejoraron significativamente durante el seguimiento. K max disminuyó de 51,3 D antes de la operación a 50,3 D 1 año después de CXL, se estabilizó entre los años 1 y 3 y continuó disminuyendo hasta 48,9 a los 10 años ( para todos los puntos de tiempo desde el año 4 al año 10 en comparación con K max en año 3; Figura 1 ). En comparación con los valores preoperatorios, la mejora de K max se volvió estadísticamente significativa 1 año después de CXL (cambio medio en comparación con el valor inicial -0,9 D) y siguió siendo estadísticamente significativa a partir de entonces hasta 10 años. La mejora de K minP<0.001 significativos a los 6 meses y permanecieron significativos a partir de entonces hasta el final del seguimiento. Para K avg , la mejora fue estadísticamente significativa 1 mes después de CXL (cambio medio en comparación con el valor inicial -0,2 D, ) y perdió su importancia a los 3 meses ( ); a partir del mes 6, el cambio se volvió estadísticamente significativo (cambio medio en comparación con el valor inicial -0,6 ) y permaneció significativo hasta el final del período de seguimiento (cambio medio en comparación con el valor inicial -2,3 ) (Tabla 1 ). P=0.038p = 0.070p = 0.002p <0.001
FIGURA 1
3.2. Equivalente esférico
El equivalente esférico medio mejoró durante el seguimiento, desde un valor medio de −6,22 D antes de CXL a un valor medio de −5,0 ± 3,5 D a los 10 años después de CXL. En comparación con el valor inicial, la mejora fue estadísticamente significativa a los 6 meses del procedimiento y permaneció estadísticamente significativa hasta el final del seguimiento ( p valor <0,05; Figura 2 ).
FIGURA 2
3.3. Cilindro
En comparación con los valores preoperatorios, el cilindro medio disminuyó de −4,4 ± 2,4 D al inicio a −3,4 ± 2,0 D a los 10 años ( ). La mejoría fue rápida en el primer año después del CXL y se estabilizó a partir de entonces hasta el final del seguimiento (Figura 3 ). P = 0.015
3.4. Agudeza visual
UCVA aumentó estadísticamente significativamente en 0.104 logMAR, de un promedio de 0.388 antes de CXL a 0.492 a los 10 años después de CXL ( ). BCVA aumentó en 0,135 logMAR de un promedio de 0,629 antes de CXL a 0,764 a los 10 años después de CXL ( ). P=0.0015p = 0.015
3.5. La seguridad
Una neblina temporal apareció en el 90% de los casos, pero desapareció después de 3 a 6 meses. Tuvimos 6 casos de infiltrados estériles, con evolución positiva tras instilación de esteroides. Se observó un caso de cicatrización corneal retardada, con buena evolución y MAVC de 0,1 logMAR al cabo de 1 año del CXL. No hubo ningún caso de queratitis microbiana, viral, fúngica o fusión corneal.
4. Discusión
En este estudio de seguimiento a largo plazo de 10 años, demostramos que el CXL convencional estabilizó efectivamente la progresión de KC, según lo evaluado por parámetros topográficos corneales clave. En nuestro estudio, K max tuvo una rápida disminución de 1 mes a 1 año, se estabilizó entre el año 1 y el año 3 y continuó disminuyendo hasta el final de los 10 años de seguimiento. La disminución de K max se volvió significativa 1 año después del CXL y permaneció estadísticamente significativa en comparación con el valor inicial a partir de entonces hasta el final del seguimiento. Además, en nuestra muestra, no observamos ninguna regresión con valores estables de K max más bajos en comparación con los valores preoperatorios.
Nuestros resultados confirman estudios previos a largo plazo, incluido nuestro informe anterior a los 7 años [ 2 , 13 – 15 ]. En la literatura, pudimos identificar solo 2 estudios que informaron el seguimiento de 10 años después de CXL en pacientes con KC. En adultos, Romero-Jiménez et al. [ 2 ] también informó la estabilización a largo plazo de KC con una mejora en la queratometría que se mantuvo a los 10 años. En este estudio, se inscribieron 34 ojos y la K máx disminuyó de 53,2 D antes de la operación a 49,56 D a los 10 años ( ) y la K mín de 47,5 D a 45,5 D ( ). P<0.001p<0.001 En la población pediátrica, aunque el CXL retarda la progresión de la QC, a partir de los 9 años posteriores al CXL se demostró una regresión de los resultados de la queratometría [ 14 ]. Mazzotta et al. [ 14 ] informó los resultados de CXL en 62 ojos de 47 pacientes pediátricos con KC con una edad media al inicio de 14,1 años. En este grupo pediátrico, el K max fue significativamente menor desde el punto de vista estadístico a partir de los 6 meses después del CXL convencional ( K max = −1,07, ) y se mantuvo significativamente menor desde el punto de vista estadístico hasta el octavo año de seguimiento (delta K max = −1,07, . Al año 9, delta K max aumentó a −0.8 (P=0.0454 P=0.0454p = 0.1971 para la diferencia vs basal) y a −0,88 al año 10 ( ). P = 0.445
Nuestros resultados sobre el equivalente esférico y los valores cilíndricos mostraron una mejora hasta el primer año después de CXL, que luego se estabilizó y se mantuvo a los 10 años estadísticamente significativamente más bajo en comparación con la línea de base. Estos resultados confirman observaciones previas que mostraron una mejora en estos parámetros después de CXL. Khattak et al. [ 16 ] en su estudio sobre el equivalente esférico del grupo de tratamiento reportaron un cambio hipermetrópico de 0.49 D ( ) en el postoperatorio inmediato a 1 mes. A los 12 meses, el cambio hipermétrope fue de 0,024 ( ), mientras que el grupo de control tuvo un cambio miope de 0,29 D ( ) durante un año. Hashemi et al. [ 17P=0.794p = 0.935p = 0.398] en un estudio sobre resultados a largo plazo en el procedimiento CXL mostró que el equivalente esférico medio cambió de −3,18 + −0,28 D al inicio a −2,77 + −2,18 D a los 5 años después de CXL, y el error cilíndrico refractivo medio cambió de 3,14 ± 2,22 D al inicio a 2,49 ± 1,71 D ( ) a los 5 años después del CXL. P= 0.089
También observamos una mejora funcional significativa a los 10 años con una mejora tanto de UCVA como de BCVA en comparación con el inicio ( a los 10 años en comparación con el inicio). Estos resultados confirman nuestro informe anterior en 114 casos en los que mostramos que a los 7 años después del CXL, el UCVA aumentó de 0,78 a 0,68 logMAR [ 13 ]. Mazzotta et al. también informaron una mejora estadísticamente significativa a los 10 años. [ 14 ] en el 80% de los niños evaluados. Resultados positivos similares fueron reportados por Romero-Jiménez et al. [ 2 ] que mostró una mejora de la agudeza visual lejana corregida con 0,14 logMAR ( )P<0.05 P=0.002 a los 10 años tras CXL convencional en adultos con KC. Estos resultados a largo plazo sugieren que la mejora funcional observada en los primeros años después del CXL se mantiene a largo plazo tanto en adultos como en niños.
En los últimos 6 años, la técnica de cross-linking acelerado “epi-off” se ha utilizado más ampliamente como una alternativa al CXL estándar con el objetivo de disminuir el tiempo del procedimiento y así disminuir la incomodidad de los pacientes [ 18 ]. Las investigaciones clínicas demostraron que el entrecruzamiento acelerado es bien tolerado, sin diferencias estadísticamente significativas en la profundidad y eficacia de la línea de demarcación del estroma corneal a corto y mediano plazo en comparación con el protocolo estándar [ 19 , 20 ]. Sin embargo, aún debe determinarse su eficacia clínica en el seguimiento a largo plazo y en una gran cohorte de pacientes.
En términos de seguridad, no tuvimos ningún caso de turbidez permanente en nuestra muestra. Se informó neblina transitoria en el 90% de los casos durante los primeros 6 meses. También tuvimos 6 casos de infiltrados estériles, con evolución positiva tras instilación de esteroides y 1 caso de cicatrización corneal retardada. Sin embargo, no observamos ningún caso de complicación grave como fusión corneal. La presencia de neblina transitoria se informó previamente durante los primeros 12 meses después del CXL, pero no tienen un impacto significativo en la agudeza visual final [ 14 ]. Además, los problemas de cicatrización de heridas y la queratitis no infecciosa se encuentran entre los eventos adversos que se informaron previamente después del procedimiento CXL, pero sin consecuencias a largo plazo sobre la agudeza visual [ 2 ].
5. Conclusiones
Nuestros resultados muestran que CXL retarda o detiene la progresión de KC y podría reducir la necesidad de trasplante de córnea en estos pacientes. Los resultados fueron estables, consistentes en reducción de los valores de K , equivalente cilíndrico y esférico, y aumento de la agudeza visual que se mantuvo a los 10 años del procedimiento.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio no están disponibles debido al Reglamento General de Protección de Datos de la UE 2016/679. El proceso de consentimiento informado no incluyó el porcentaje de datos sin procesar individuales.
Fuente y más información en su idioma original: https://www.hindawi.com/journals/joph/2019/8285649/#abstract